Vriend van Bronnerhof

U wordt vriend van Hospice Bronnerhof door een jaarlijkse bijdrage.
Dit formulier wordt doorgestuurd naar de penningmeester van de Stichting Vrienden Hospice Bronnerhof.
In de maand volgend op uw aanmelding wordt dit bedrag automatisch geïnd of door u zelf overgemaakt op ons bankrekeningnummer NL94RABO0144678616.
Heeft u nog vragen, stuur een mail naar vriend@bronnerhof.nl

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Straat *

Huisnumer *

Toevoeging

Postcode *

Woonplaats *

Datum aanmelding *

Dag

Maand

Jaar

E-mail

Indien U geen e-mail heeft, dan dit veld leeglaten.

Telefoon thuis

Telefoon mobiel

Vermelding op website *

Mag Uw naam op de website www.bronnerhof.nl als vriend vermeld worden?

Verwerkt op website

In te vullen door Webmaster

Betalingswijze *

Bij automatische incasso geeft u toestemming om uw bijdrage jaarlijks in de maand volgend op uw aanmelding van uw rekening af te schrijven.

IBAN *

Hier vult u uw IBAN nummer in bv NL12RABO0123456789.

Jaarlijkse bijdrage * € ,00

Voornaam ontvanger *

tussenvoegsel ontvanger

Achternaam ontvanger *