Aanmeldformulier

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.

Naam *

Voornaam

Achternaam

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer

E-mail *

Actieve vriend *

Gaat het lidmaatschap aan voor meerdere jaren

Jaarlijke bijdrage

Geselecteerde drag: €20,00

de Jaarlijke Woonplaats

Betalingswijze *

Bij automatische incasso geeft u toestemming om uw bijdrage jaarlijks in de maand volgend op uw aanmelding van uw rekening af te schrijven.

IBAN nummer

bijv. NL12RABO0123456789

Vermelding op de website *

Mag uw naam op de website als vriend vermeld worden?

Hospice Bronnerhof

Twenty Twenty-Five

Ontworpen met WordPress